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Lesioni cutanee da metastasi ossea a livello lombosacrale di pazienti sottoposti al trattamento oncologico

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Lotta ai tumori, Opi Firenze Pistoia al Cracking Cancer Forum.
Lotta ai tumori, Opi Firenze Pistoia al Cracking Cancer Forum.

Presentiamo un caso clinico sul tema “Lesioni cutanee da metastasi ossea a livello lombosacrale di pazienti sottoposti al trattamento oncologico”.

Si descrive dettagliatamente il caso clinico di un paziente con diabete mellito di tipo II, iperteso , di anni 66, affetto da Cordoma Vertebrale che viene dimesso dall’istituto Ortopedico Rizzoli dell’ ospedale di Bologna. Tale paziente ulcera da decubito lombo sacrale di IV grado.

Il cordoma si sviluppa dai residui della notocorda. Predilige le estremità della colonna vertebrale ed è generalmente localizzato nel sacro-coccige o nella base cranica.

I cordomi sono tumori rari (ne è affetta in media 1 una persona ogni 100.000) che crescono in aree dell’organismo molto sensibili e associate a funzioni vitali (come osso sacro, colonna vertebrale e base del cranio). In particolare,il cordoma del sacro è attiguo alle formazioni nervose che regolano l’attività sfinteriale dell’intestino e della vescica nonché la potenza sessuale, particolarmente nei pazienti di sesso maschile.

Il dolore è una caratteristica praticamente costante nel caso del cordoma della regione sacro-coccigea.

Quando il cordoma è localizzato alla base della regione occipitale, i sintomi sono dovuti alla compressione che esercita su qualsiasi nervo cranico (specialmente ottico e oculomotore). I sintomi possono essere presenti per mesi o vari anni prima della diagnosi. Il cordoma si manifesta radiograficamente come una lesione ossea espansiva e osteolitica ,talora associata a una tumefazione del tessuto molle. La disseminazione metastatica ematogena è rara. Nei cordomi sacrococcigei si può eseguire una resezione radicale, ampia o totale. I cordomi localizzati nella regione sfeno-occipitale sono di norma inaccessibili chirurgicamente, ma taluni dimostrano una discreta radiosensibilità.

Anamnesi del paziente:

  • NOVEMBRE 2006: In seguito alla comparsa di lombalgia associata a disturbi della deambulazione , il paziente viene ricoverato presso l’ospedale oncologico Mater Day di Bari. Effettua RMN dorsale e lombare che evidenzia compressione del midollo spinale a causa di una lesione denominato cordoma. Viene, quindi, urgentemente trasferito presso il Policlinico di Bari , dove viene sottoposto ad intervento neurochirurgico di laminectomia decompressiva D10-D12.
  • MAGGIO 2007: In seguito ad un peggioramento viene ricoverato a Bologna presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli e dopo aver eseguito le indagini del caso si evidenzia la comparsa di recidiva del cordoma. A tal proposito viene sottoposto a vertebrectomia.
  • SETTEMBRE 2008 : A causa di un importante versamento pleurico viene ricoverato presso l’ospedale di Lecce e sottoposto a talcaggio e drenaggio del cavo pleurico.
  • APRILE 2009 : Ricoverato presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna per recidiva di cordoma.
  • OTTOBRE 2009: Viene ricoverato presso la Casa di cura Villa verde di Taranto, per essere, sottoposto ad intervento chirurgico di sostituzione dell’aorta ascendente e risospenzione della valvola aortica secondo la tecnica di Tirone –David . Durante la degenza si evidenzia l’insorgenza della lesione da decubito a livello sacrale di III stadio di circa 25 cm e dorsale di I stadio. In quella di terzo stadio sono visibile la struttura ossea(coccige) , le fasce nervose (coda equina), e la presenza di tessuto bolloso.
  • OTTOBRE 2011: Viene sottoposto a terapia sperimentale chemioterapica .

Il paziente viene medicato utilizzando:

  • Soluzione Fisiologica;
  • Cadexomer con Iodio in polvere;
  • Idrofibra con argento;
  • Garze con acido ialuronico e sale sodico.
La lesione portata da un punto di non ritorno alla guarigione.
La lesione portata da un punto di non ritorno alla guarigione.

Il 24 Maggio 2010 si raggiunge l’ obiettivo prefissato . Si ottiene la risoluzione della lesione.

Il cancro alle ossa è una malattia dovuta ad una crescita abnorme, anomala e non controllata di un qualsiasi tipo di cellule di cui è composto l’osso.

Il cancro alle ossa può essere benigno o maligno, primitivo o secondario.

Nel caso di cancro primitivo si tratta di un tumore che origina nell’osso e può essere benigno o maligno.

Nel caso di cancro secondario si tratta di metastasi, cioè di un tumore che non origina in quella sede, bensì in altri tessuti (ad esempio mammella, polmone ,prostata, rene, tiroide) e che si è poi diffuso nelle ossa, per cui è sempre maligno.

Esistono vari tipi di cancro primitivo alle ossa, classificati in base alle cellule interessate dalla malattia. In generale il cancro alle ossa più comune è il sarcoma, che a sua volta si distingue in:

  • Osteosarcoma, un tumore primitivo dell’osso, molto aggressivo. Colpisce comunemente giovani, con una media d’età di circa 20 anni. I sintomi abituali sono gonfiore e dolore, specialmente in prossimità del ginocchio, interessando la porzione finale (distale) del femore o iniziale (prossimale) della tibia. Metastatizza comunemente al polmone o ad altre ossa.

I tumori benigni delle ossa comprendono:

  • Osteocondroma;
  • Fibroma non ossificante unicamerale (detta cisti solitaria);
  • Osteoclastoma;
  • Encondroma;
  • Displasia fibrosa;
  • Cisti ossea aneurismatica.

Infine citiamo alcuni tumori molto rari a carico delle ossa come:

  • l’adamantimoma;
  • il cordoma;
  • il fibrosarcoma;
  • il sarcoma pleomorfo indifferenziato;
  • il linfoma osseo;
  • il tumore a cellule giganti maligno.

Il mieloma multiplo, infine, è un tumore maligno che colpisce le cellule del midollo osseo e non le cellule delle ossa, e per questo non considerato tra i tumori ossei propriamente detti. Il midollo osseo può essere interessato anche da linfomi e leucemie , che sono tumori del sangue.

A tal proposito si evidenzia che nel report tumori 2017 a Taranto risultano, seguendo la casistica del 2006-2012 che nell’ uomo il linfoma di hodgkin è dello 0,6%, il non hodgkin è dello 3,0% , il tumore delle ossa è dello 0,2% e le leucemie sono il 2,9%. Nelle donne, invece, il tumore delle ossa sono dello 0,1% , il linfoma di hodgikin è dello 0,8%, il non hodgikin è del 2,9% , e le leucemie sono del 2,8%.

Alcune persone, tuttavia, presentano dei fattori di rischio che possono fungere da predisposizione allo sviluppo di questo tipo di cancro.

Ricordiamo ad esempio:

  • Giovane età: per gli osteosarcomi un fattori di rischio sembrerebbe la fase di rapido accrescimento cui vanno incontro le ossa (specie le ossa lunghe di braccia e cosce) nel periodo di sviluppo;
  • Esposizione a radioterapia per la cura di altri tumori;
  • Esposizione a chemioterapie per la cura di altri tumori;
  • Severe fratture alle ossa;
  • Mutazioni genetiche e sindromi ereditarie, ad esempio mutazioni a carico del gene:

1) RB1 nel retinoblastoma;

2) p53 nella sindrome di Li-Fraumeni;

3) EXT1, EXT2, EXT3 nella esostosi multipla ereditaria;

4) REQL4 nella sindrome di Rothmund-Thompson.

I sintomi più comuni, pur tuttavia non specifici, di cancro alle ossa sono:

  • dolore;
  • gonfiore.

Il dolore localizzato alle ossa colpite dal cancro può in fase iniziale non essere continuo, ma peggiorare in determinati momenti come il riposo notturno, durante l’attività fisica o più in generale con il movimento del corpo. Con il tempo il dolore tende a diventare grave, continuo e non responsivo ai farmaci analgesici.

Il gonfiore è dovuto alla presenza della massa tumorale in crescita, che crea un bozzo più o meno voluminoso in prossimità dell’osso malato.

In altri casi il cancro alle ossa può provocare:

  • Indebolimento dell’osso;
  • Deficit del movimento come la zoppia;
  • Formicolii e/o intorpidimento della zona del corpo in prossimità dell’osso malato;
  • Fratture (frattura patologica ossia quella provocata dalla malattia tumorale, per distinguerla dalla frattura traumatica che si verifica in un osso sano a seguito di un trauma come una caduta accidentale).

Altri sintomi possibili sono:

  • Facile affaticabilità;
  • Stanchezza generale;
  • Febbre;
  • Sudorazione notturna;
  • Anemia (riduzione patologica dell’emoglobina);
  • Perdita di peso.

Nel caso di tumore benigno delle ossa possono non essere presenti disturbi oppure, in presenza di una massa tumorale grande o che comprime i nervi vicini, possono comparire:

  • Gonfiore dell’area intorno all’osso malato;
  • Dolenzia;
  • Formicolio e/o intorpidimento.

I tumori benigni delle ossa non danno metastasi ma, raramente, possono trasformarsi in tumori

maligni.

Le metastasi alle ossa, infine, causano:

  • Dolore intenso, in generale continuo, che poco o per nulla si riduce in seguito all’assunzione di analgesici;
  • Deficit di movimento/sensibilità;
  • Fino a possibili fratture patologiche.

Il rapido sviluppo delle cellule tumorali porta ad effetti sul pH dei liquidi extracellulari, interferendo con i meccanismi che regolano la coagulazione, si occludono i vasi sanguigni e, di conseguenza si ha la necrosi della zona che non viene più irrorata ( Grocott 1995 ). Nel 1973, Willis osservò che l’infiltrazione cutanea avviene per lo più in aree con minore resistenza all’invasione tumorale, come i capillari, i vasi linfatici e sanguigni, lo spazio perineurale. Il sistema linfatico può essere danneggiato e la pressione dei liquidi interstiziali, essendo superiore a quella extravascolare, crea uno stravaso passando nel distretto extravascolare, si ha il collasso del vaso che collabisce con conseguente infezione, ipossia, anossia e necrosi ( Naylor 2002).

Ogni lesione è unica nel suo genere sia per quanto concerne la manifestazione fisica sia per la sintomatologia presentata, infatti vi sono soggetti portatori che presentano sintomi multipli ed altri che ne presentano solo alcuni. Se il tumore non risponde al trattamento oppure se la cura non è tollerata o accettata dal paziente, la lesione tende ad estendersi e la situazione con i relativi sintomi si aggrava.

I segni ed i sintomi più comuni, in ordine di frequenza, sono:

  • Cattivo odore;
  • Essudato;
  • Dolore;
  • Sanguinamento;
  • Prurito;
  • Macerazione;
  • Edema.

E sintomi minori che si possono rilevare sono:

  • Necrosi tessutale;
  • Infezione;
  • Fistole secernenti pus.

Le tre cause principali dell’odore sono:

  • Necrosi tessutale;
  • Alterazione della cute circostante la lesione;
  • Formazioni cistiche;
  • Sovrainfezione;
  • Secrezione esterna.

Generalmente, una lesione maligna produce una discreta quantità di essudato. L’essudato presenta una concentrazione di elettroliti sovrapponibile ai livelli sierici del paziente, ad esclusione della concentrazione di glucosio che risulta maggiore. Secondo gli studi riportati da Grotendorst (1992) e da Randolph May (1982), l’essudato delle lesioni maligne contiene sia 15 enzimi proteolitici che fattori di crescita quali il PDGF (fattore di crescita piastrino derivato),ed il EGF (fattore di crescita epidermico) Un essudato fortemente maleodorante è sempre sinonimo di infezione (Collier 2000). Le infezioni delle lesioni ne incrementano notevolmente la produzione intesa come il risultato della risposta infiammatoria e dalla proliferazione anaerobia dei batteri nel tessuto compreso tra la necrosi e la lesione (Collier 2000).

Il dolore è un fenomeno complesso e soggettivo, vissuto in modo unico da ogni individuo, per questo può essere valutato solo in base a quello che la persona comunica, sia in modo verbale che non verbale. Per una corretta gestione della sintomatologia dolorosa, è indispensabile un accertamento accurato che ne comprenda l’identificazione del tipo, del grado, della frequenza con cui compare e della sua durata (Naylor 2002) Può inoltre essere causato da cure inappropriate come una medicazione adesa sul letto della lesione o da un’inappropriata tecnica di detersione e medicazione (Jones et al 1998).

La fragilità capillare del tumore aumenta il rischio di emorragie (Grocott 1995). Le lesioni sono spesso formate da tessuto sottile, fragile, friabile con tendenza al sanguinamento, soprattutto se, durante la medicazione si creano dei traumi, ad esempio rimovendo il cerotto (Hallet 1995, Jones et al 1998).

Lo sviluppo di noduli cutanei associati all’attività del tumore può causare prurito o irritazione della zona intorno alla lesione. Sembra che sia il risultato del tumore che crescendo tende la pelle, irritandola. L’escoriazione cutanea associata all’essudato può anche causare prurito. Collier, nel 2000, definì la macerazione come l’escoriazione dell’epidermide dovuta ad un’eccessiva permanenza di tossine sulla cute. Lo stato della cute circostante la lesione, può indicare la presenza di un’infezione della lesione stessa, ed i segni clinici includono in questo l’infiammazione, l’eritema locale, calore o dolore, tutti segni che fanno risaltare il problema della macerazione tessutale.

L’edema può essere dovuto sia ad un aumento della pressione all’interno dei capillari, sia ad un’ostacolata circolazione linfatica, come ad esempio nel caso in cui il tumore determina una pressione sulle strutture linfatiche e sanguigne circostanti, sia ad un’aumentata permeabilità capillare, come quando è presente infiammazione dei tessuti lesionati.

La posizione della lesione determina la scelta del tipo di medicazione da utilizzare.

In generale, le lesioni maligne non guariscono, e, teoricamente, potrebbero guarire o quanto meno ridursi, se la malignità fosse sensibile ai trattamenti sottoposti. Il trattamento comunemente usato è la radioterapia che, distruggendo le cellule maligne, riduce le dimensioni della lesione, alleviandone, di conseguenza, le manifestazioni sintomatologiche quali l’essudato, il sanguinamento, il dolore. All’inizio del trattamento radioterapico si avrà un temporaneo peggioramento della lesione cui farà seguito o un eritema o uno sfaldamento cutaneo che rappresentano la reazione dell’epidermide alla terapia. Questo tipo di lesioni pur non guarendo aumentano la proliferazione di tessuto, riducendo il dolore. Il letto della ferita dovrebbe restare umido senza formazione di necrosi e senza eccessivo accumulo di essudato. La protezione della cute perilesionale è una parte importante del processo di medicazione (Clark, 2002).

La medicazione rappresenta uno dei momenti più dibattuti nel trattamento delle lesioni maligne, quella ideale è caratterizzata da:

• Mantenimento di un microambiente umido;

• Permettere e favorire la rimozione di essudato e tessuto necrotico;

• Essere permeabile ai gas;

• Proteggere dalle infezioni ;

• Avere un basso costo ;

• Essere maneggevole.

A questi principi si ispira Grocott, la quale pone particolare attenzione a:

• Controllo del dolore attraverso il mantenimento dell’umidità nel sito della lesione usando medicazioni non aderenti;

• Controllo dell’odore usando antibatterici e antibiotici appropriati;

• Rimuovere la medicazione senza traumi;

• Ristabilire la simmetria corporea attraverso l’uso di medicazioni per gli spazi vuoti;

• Controllare il sanguinamento quando occorre utilizzare medicazioni emostatiche.

I prodotti di medicazione che gli infermieri Wound Care devono prendere in considerazione sono:

• medicazione assorbiodori a base di carbone attivo da porre direttamente sulla lesione odorosa con notevole quantità di essudato;

• Prodotti schiumogeni per lesioni con essudato;

• Fogli di idrocolloidi per lesioni con essudato leggero o per la protezione della cute circostante;

• Prodotti spray che creano un film protettivo sulla cute integra.

L’uso di materiali di medicazioni adesivi è fortemente sconsigliato da tutti gli studi osservazionali svolti per lo più in Gran Bretagna.

Come da art.12 del codice deontologico del 2019 ,l’infermiere deve definire e condividere con l’équipe gli obiettivi assistenziali congrui alla fase di malattia, contribuire alla stesura di un piano di mobilizzazione che includa tra gli obiettivi l’assenza di dolore (valutazione e prevenzione del dolore procedurale), le preferenze del paziente (in particolare rispetto alla possibilità di godere di momenti di vita con i propri cari), la sicurezza (prevenzione di cadute) e la prevenzione dello viluppo di lesione da decubito, applicare i principi del wound care palliativo e scegliere la superficie antidecubito più appropriata tenendo in considerazione efficacia e comfort.

La presenza di metastasi ossee ed il dolore ad esse correlato incidono sulla qualità di vita del paziente e ne riducono le autonomie funzionali. Il ruolo dell’infermiere nella gestione del paziente con metastasi ossee riguarda la gestione delle terapie (oncologiche, antalgiche e specifiche per le metastasi ossee quali i bifosfonati), la valutazione e il monitoraggio del dolore, l’educazione sanitaria finalizzata alla prevenzione ed alla gestione dei potenziali lesioni da decubito.

Prioritario è sempre il controllo dei sintomi legati alle lesioni(dolore locale, odore, presenza di essudato…). L’attenzione alla cura della cute, alla prevenzione di frizione e sfregamento attraverso adeguate strategie ed ausili (teli ad alto scorrimento) e all’utilizzo di presidi antidecubito appropriati possono migliorare il comfort del paziente.

L’assistenza infermieristica ha un ruolo centrale alla fine della vita, in quanto in molti casi l’infermiere, , svolge un ruolo cardine nell’aiutare e sostenere i famigliari e gli assisti nel prendere le decisioni di fine vita. Così come si evince nell’ art.24 del codice deontologico del 2019 “L’Infermiere presta assistenza infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale. L’Infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto”.

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